Онкология без лицемерия

Онкоболезни по-прежнему среди лидеров и по количеству, и по смертельным исходам. Можно ли изменить ситуацию? Об этом на "Деловом завтраке" говорил главный онколог Москвы - главный врач московской онкологической больницы N 62 профессор Анатолий Махсон.
Благотворители без льгот
Диагностика, лечение, реабилитация онкологических пациентов из числа самых дорогостоящих. Без благотворительности онкослужба обойтись может? Или...
Анатолий Махсон: Или. Лечение может достигать миллионов рублей. Наше здравоохранение, к сожалению, не в состоянии нести такое бремя расходов. Если посмотреть "тяжелое" оборудование в 62-й больнице, то больше чем на 10 миллионов долларов оно приобретено на средства спонсоров. И это самое лучшее оборудование. Кроме того, на его приобретение денег потрачено намного меньше, чем, если бы оно было приобретено по официальным тендерам. Простой пример. Мы построили корпус, закупили для него отечественный прибор для реанимации: примитивный, ультрафиолетовый стерилизатор. Он нам понравился, и мы купили восемь таких стерилизаторов. Так вот, один такой прибор по тендеру был поставлен нам за 42 тысячи рублей, а восемь мы купили за 112 тысяч рублей. То есть по 14 тысяч каждый. И все потому, что покупали без посредников на деньги благотворителей.
На Западе благотворительность очень распространена. Там люди, которые в нее вкладывают деньги, имеют налоговые льготы. Кроме того, их уважают, их почитают. У нас никто льгот не имеет. А вот неприятностей - за благое, если угодно, за святое дело, - порой сколько угодно. У налоговой инспекции сразу "стойка" на благотворительный фонд, сразу подозрения, злопыхательство. А ведь это подвижники, которые не ищут собственной выгоды, а только стараются помочь больным. Такое можно и нужно только приветствовать.
Самая дешевая - первая стадия
Сколько стоит лечение онкологического больного?
Анатолий Махсон: От 30 тысяч до десятков миллионов рублей. Зависит от стадии заболевания. Пациента, у которого ранняя стадия опухоли, достаточно прооперировать, и человек поправился. В таких ситуациях достаточно 40-70 тысяч рублей. Другое дело, когда запущенная стадия. Когда кроме операции надо применять методы лучевого воздействия, химиотерапии. Тут траты до бесконечности. Недавний случай. У больного рак легкого. Полтора года он получал препарат стоимостью 108 тысяч рублей на три недели лечения. Посчитайте, во что оно обошлось: 18 месяцев - более 2 миллионов рублей. И это не самый дорогой препарат. У нас был больной, которому продлили жизнь на три года. Обошлось это в 350 тысяч долларов. Часть денег привозили друзья. Часть платило производство, на котором он работал. Часть он получал бесплатно.
С точки зрения финансовых возможностей, какой процент заболевших раком может получить квалифицированную помощь? А если у человека нет средств?
Анатолий Махсон: Квалифицированную помощь может получить большинство. В основном дорогостоящие препараты не вылечивают, но продлевают жизнь. Нельзя сказать, что если мы этот препарат не дадим, то человек умрет. А если дадим, то он поправится. Есть патологии, которые можно вылечить. Например, хорионэпителиома матки. От этой злокачественной опухоли раньше 95 процентов женщин умирали. Теперь лекарства вылечивают 98 процентов женщин. Более того, после такого лечения они могут рожать. Но это очень редкое заболевание. А если брать массовые болезни, то тут, в основном, все зависит от стадии, тут речь о продлении жизни. И продление жизни стоит очень дорого, особенно когда требуются современные препараты и длительное лечение.
В США на здравоохранение тратится 2 триллиона долларов в год. Из них где-то процентов 40-45 - это траты государства. И процентов 55 - средства добровольного медицинского страхования. У них фактически две программы. Для неимущих и пенсионеров - средства государства. Остальные - добровольное медицинское страхование. Нам такие суммы не снились. Поэтому, естественно, мы не можем себя сравнивать с ними. Но даже США, даже при таких вложениях, не может позволить полностью обеспечить современное лечение. Настолько оно дорого. Есть препараты, без которых больные будут умирать. Такими препаратами мы обеспечиваем полностью. Я в онкологии Москвы с 1972 года. И могу сказать, что в последние два года благодаря программе модернизации на онкологию столько денег, как сейчас, раньше не выделялось. Например, теперь все женщины, которым при раке молочной железы показан герцептин, у нас этот препарат получают. Стоимость годового лечения одной женщины миллион двести тысяч рублей. Это приблизительно на 20 процентов увеличивает пятилетнюю выживаемость. Никогда такого не было.
Про деньги
Раз мы не можем стопроцентно обеспечить бесплатную медицинскую помощь, то честнее прямо об этом заявить, обнародовать прейскурант . Отпадет необходимость брать и платить из-под полы.
Анатолий Махсон: У нас есть платные услуги. Мы зарабатываем примерно 100 миллионов рублей в год. На зарплату уходит 11 процентов. Остальные на лекарства, расходные материалы. Тот, кого мы не можем лечить бесплатно, пишет "информированное согласие". Официально идет в кассу, платит деньги. Получает квиточек, получает помощь. Из этих денег платим 25 процентов доктору, который провел лечение. И все качественно, без унижения, недомолвок.
Что это за категория людей, которых вы не можете лечить бесплатно?
Анатолий Махсон: Приходит человек. Его проконсультировали. Очевидно, что ему требуется компьютерная томография. Ее можно сделать бесплатно по месту жительства. Но нередко на нее очередь. За деньги очереди нет.
Сколько стоит это компьютерное удовольствие?
Анатолий Махсон: Зависит от того, какая зона обследования, используется ли контраст. В среднем от 2 до 7 тысяч рублей. Платные услуги должны быть. Они должны быть узаконены, как принято теперь говорить, прозрачны.
Но раньше-то обходились без них...
Анатолий Махсон: Не обходились! Просто лицемерно закрывали глаза на их подпольное существование. Современное лечение, а все справедливо хотят получать только такое, стоит дорого. Раньше не было таких, как сейчас химиопрепаратов, не было мониторов, компьютерных томографов и так далее. Конечно, можно обойтись без молекулярно-биологической лаборатории и работать, как работали 20 лет назад. Бесплатно. А за современный уровень нужно платить.
Но на Западе это оправдывается страховкой. А наша страховка?
Анатолий Махсон: Об этом и надо писать, говорить! На Западе совершенно четко: медицинскую помощь неимущим, пенсионерам оплачивает государство. А если человек работает, у него должно быть добровольное медицинское страхование. Он должен сам платить деньги на работе, должен страховаться. И тогда ему не придется платить за то же компьютерное исследование. Чудес не бывает! Даже очень богатое государство не может позволить абсолютно бесплатную медицинскую помощь. Не надо лицемерить. Оно противопоказано врачеванию.
Онкозаболевания опережают сердечно-сосудистые по количеству?
Анатолий Махсон: У онкологических второе место в мире, в России, в Москве. В 2011 году в России впервые выявленных заболевших было больше полумиллиона. Около 290 тысяч умерло от злокачественных опухолей. В Москве каждый год заболевает и регистрируется чуть больше 38 тысяч. Почти 17,5 тысячи умирают. Сейчас - и это важно - хотя заболеваемость все время растет, смертность на одном уровне. За последние годы заболеваемость выросла процентов на 17, а смертность даже немного снизилась. Это говорит о том, что выявляем раньше и лечим лучше.
Российская женщина, у которой рак груди, живет 3-4 года. А немецкая с тем же диагнозом 12 лет. Сколько, по-вашему, может прожить человек с онкодиагнозом?
Анатолий Махсон: Все зависит от стадии выявления болезни. Вот рак молочной железы, первая стадия. Прооперировали и 91 процент женщин вылечили. И получили 90-процентную выживаемость. Но если выявлен на второй стадии, то будет 70 процентов, на третьей - 50 процентов, на четвертой 18. Такая статистика, такое соотношение стадий. Нужно, чтобы люди шли на раннее выявление, на профосмотр. В Москве сейчас 86 маммографов. Значит, любая женщина может прийти и бесплатно сделать маммографию.
Почему не идет?
Анатолий Махсон: Потому что ни пресса, ни телевидение, ни общественное мнение на это не нацеливают. За границей принято: узнаваемые люди говорят, что у него была опухоль, что он прошел курс лечения. У нас же мало кто знает об успешном лечении, излечении. Зато, если человек умер от рака, известно всем. И появляется безысходность. Конечно, когда человек пришел в четвертой стадией рака желудка, надеяться на успех нельзя. А если мы оперируем раннюю стадию того же рака желудка, то прогноз иной. И не только по этой локализации.
В Москве есть возможности выявления рака на ранней стадии?
Анатолий Махсон: Для молочной железы - есть. А эта локализация на первом месте среди всех видов рака и у женщин, и у мужчин. На втором месте колоректальный рак, рак прямой кишки. На третьем месте - опухоли кожи, меланома. На четвертом - рак предстательной железы. Рак легкого ушел на пятое место, желудка - на шестое.
Можно ли обратиться в поликлинику, попросить сделать онкотест. И что это такое онкотест?
Анатолий Махсон: Нет онкотеста. Вы спрашиваете, по-видимому, про опухолевые маркеры. Но специфических маркеров нет. Единственное, где более-менее о них можно говорить, - это относительно предстательной железы, о так называемом ПСА (простат специфический антиген). Есть отдельные маркеры, которые могут увеличиваться при разных опухолях. Но даже, если он у вас положительный, это не значит, что есть рак. А если он отрицательный, не значит, что рака нет.
Онкология, к сожалению, из таких отраслей медицины, где распространены взятки, поборы. Власти города пытаются навести порядок?
Анатолий Махсон: Вопрос очень актуальный. Но должен быть адресован не столько власти, сколько правоохранительным органам. Считаю, что в этом позорном явлении огромная вина общества. Раньше профессия врача считалась гуманной, почитаемой, престижной. Теперь же в сознание людей буквально внедряется, что главные коррупционеры врачи и учителя. Но это же нонсенс, когда профессор, заведующий отделением в крупном онкологическом центре, получает в лучшем случае 14 тысяч рублей. На такие деньги жить нельзя. Понимаю, это не оправдание. Поборы в нашей профессии - огромная беда. Хорошо, если у кого-то есть возможность заплатить. Но у нас больше половины пациентов - люди пенсионного возраста. И что делать тому, у кого нет денег? Это ужасно! Это аморально. С этим надо бороться. Но что есть, то есть. Надеюсь, у нас в больнице такого нет. Я предупредил: если узнаю, что такое есть, то человек может сразу уходить.
Станислав Садальский написал о том, как он проведал Римму Маркову в онкодиспансере на Бауманской, и какой ужас он увидел...
Анатолий Махсон: Заведения разные. Садальский снял то, что увидел. В диспансере очень квалифицированный коллектив. Но организованный в 1946 году, он сейчас в тяжелейшем положении. Все здания приспособленные, постройки довоенной. Условия жуткие. Ремонт не проводился десятилетиями. Но все равно не должно быть такого, что увидел Садальский. Для этого не требуется капитальных вложений. Требуется добрая воля руководства учреждением - финансирование-то приблизительно везде одинаковое.
Что, по-вашему, идеальная онкологическая служба?
Анатолий Махсон: Идеала не бывает. А нормальная - это прежде всего профессионалы, которые хорошо относятся к больным. Это когда есть необходимое диагностическое оборудование и лекарства, чтобы лечить.
В Москве такое есть?
Анатолий Махсон: Смотря с чем сравнивать. 90-й год, 91-й год, 62-я онкологическая больница. Ни одного аппарата ультразвуковой диагностики, ни одного эндоскопа, ни монитора... Ничего нет. Даже ниток, шовного материала под конец не было, шить было нечем. Я уже не говорю про мониторы, про наркозные аппараты. Теперь у нас три компьютерных томографа, ядерный магнитный резонанс, ангиограф. Кстати, ядерно-магнитный резонанс, ангиограф и компьютерный томограф нам подарили - не город купил. Раньше потребность в искусственной вентиляции была равносильна смерти. Сейчас есть больные, которые после 45 дней искусственной вентиляции, уходят домой. Есть девочка, которая 45 дней пролежала на искусственной вентиляции, потом поступила в институт. Потом пришла к нам показаться - веселая, хорошая. Это все оправдывает. К сожалению, не у всех есть спонсоры, не все вкладывают деньги туда, куда надо. Сейчас будет переоснащение в больнице за счет средств модернизации здравоохранения: таких средств не выделялось никогда ранее.
Два в одном флаконе
Сейчас в Москве объединяют диспансеры с больницами. Ваш комментарий.
Анатолий Махсон: В России - это все признают - была создана добротная онкологическая служба, основа которой диспансер. Наши больные зачастую лечатся годами. И мы должны знать, кого вылечили, у кого рецидивы. То есть необходимо диспансерное наблюдение. В идеале так должно быть. Москва - 12-миллионный мегаполис. И нет такого диспансера, который мог бы обеспечить всю онкологическую службу города. В 40-е годы был создан Бауманский диспансер. Но его одного явно мало. Появилась 62-я больница. Тоже мало. Создали 21 онкологическое отделение в поликлиниках. Опять мало. Открыли 3 окружных диспансера. Но в них нет возможностей полного обследования. Пациент вынужден обращаться в диагностические центры. Потом он возвращается в поликлинику, записывается на прием к онкологу. Ждет еще пару недель.
Еще одна не менее важная проблема. Мы, выписывая больного из стационара, даем соответствующие рекомендации поликлинического наблюдения. Но это не значит, что им будут следовать. В поликлинике могут с ними просто не согласиться. Кроме того, мы не знаем, что у них с лекарствами. В поликлинической сети онкологических препаратов почти в 10 раз больше, чем в стационарах. Почти невозможно понять, где, какие лекарства есть, где их нет.
Это головная боль главного онколога столицы?
Анатолий Махсон: Знаете, почему я согласился стать главным онкологом? Потому что новый руководитель столичного департамента здравоохранения Леонид Михайлович Печатников клиницист, который не понаслышке знает, что поликлиника не должна существовать отдельно от стационара, что она должна работать на стационар, должна быть с ним связана. И вообще хорошо, когда за все это отвечает кто-то один. Сейчас идет реорганизация онкологической службы. Идея в чем? В каждом округе создается один диспансер. Это амбулаторное подразделение должно быть оснащено по единому типу - компьютерный томограф, рентгеновский аппарат, современные ультразвук, эндоскопия. Больной должен именно туда прийти, его там должны достаточно быстро обследовать. Второй этап реорганизации: все диспансеры становятся поликлиническими отделениями стационаров.
Вы сказали: будут поставлены компьютерные томографы. Это же безумные деньги. Откуда?
Анатолий Махсон: Город покупает. Утвержден табель оснащения нашей службы. Не могу сказать, что все сможем сделать в этом году. Но перспектива именно такая. Еще одна идея. Сейчас не понятно, кто где лечится. Невозможно понять, сколько, какую именно химиотерапию получает пациент в диспансере. Он приходит на прием, врач заводит на него карточку. Направляет на консультацию к гинекологу (урологу, проктологу) и тот заводит еще одну карточку. Какая уж тут статистика, какое уж тут планирование! Потому переходим на электронные истории болезни. В 62-й они уже есть. Сейчас устанавливаем базу данных, чтобы знать, какие больные, в какой стадии болезни, какие требуются препараты. Надо модернизировать канцер-регистр. В него собираются данные обо всех больных со злокачественными опухолями. Деньги на модернизацию здравоохранения выделены немалые. Только на компьютеризацию почти 3 миллиарда рублей Естественно, необходимо менять отношение к пациентам: грубости, невниманию, мздоимству не место в лечебных учреждениях.
Неужели пухлые многотомные истории болезней с потерянными снимками уйдут в прошлое?
Анатолий Махсон: У нас их уже нет много лет. Не все и не вдруг принимают новую систему. Мы через это прошли. Но теперь уже и не представляем, как можно работать по-другому. Благодаря этой системе у нас в больнице пропускная способность увеличилась почти в три раза. Когда я пришел в больницу, в ней было 700 коек. В год лечили 5,5 тысячи человек. Теперь у нас 580 коек. В прошлом году пролечено 16 тысяч больных.
На Запад!?
Оправдано ли хождение за три моря за онкопомощью? Российские стандарты ее оказания отличаются от зарубежных?
Анатолий Махсон: В грамотных учреждениях нет. Лично я считаю, что нет необходимости отправляться за рубеж лечить рак. Но ведь и за границей надо обращаться именно в грамотные учреждения, а не в любые. Всегда надо знать, где успешно лечатся злокачественные опухоли. Мой заместитель по хирургии профессор Николай Павлович Забазный был в командировке в Бельгии. Он рассказывал, что смотрел там пять операций. Три из них просто не надо было делать. А за две, если бы так оперировали в нашей больнице, он таких хирургов как минимум год к операционному столу не допускал. Заставил бы учиться. А это была хирургическая клиника. И это не значит, что она плохая. Это значит, что там не владеют онкологией. За границей, как и у нас, есть очень грамотные клиники. Но о них надо знать. Наивно рассчитывать на то, что в любой зарубежной клинике будут хорошо лечить злокачественную опухоль.
Онкологические болезни, особенно в последней стадии, приносят тяжелейшие страдания. Пациент мучается от болей, но ему не назначают обезболивающие препараты, особенно те, в которые входят наркотические вещества...
Анатолий Махсон: Это беда. Я назову цифры, которые потрясают. Есть нормативы обеспечения обезболивающими препаратами на 100 тысяч населения. В Германии это 19 тысяч ампул. Во Франции - 9, в Греции 4 тысячи. В России - вдумайтесь! - 107 ампул. Там счет на тысячи, у нас на штуки.
Это же бесчеловечно!
Анатолий Махсон: Бороться с наркоманами, с наркоманией, а не с медицинскими наркотиками. Сейчас есть очень эффективный обезболивающий препарат - пластырь дюрогезик. Он трое суток обезболивает. Не применяем. Почему? Да потому, что каждую пластинку после снятия надо сдать: для учета наркотических средств. За "не сдание" могут и подсудное дело возбудить. И это при том, что общеизвестно: медицинские наркотики по определению, не могут применяться наркоманами. Наркоману нужна большая доза в короткое время. А пластырь в течение трех суток всасывается. Но нашелся какой-то идиот, не побоюсь это сказать, который заявил, что наркоманы могут извлекать из дюрогезика фентанил. Да это же будет в три раза, в десять раз дороже, чем героин! Потому что нужно специальное оборудование, чтобы из этих пластинок что-нибудь извлечь.
Вот и не выписываются эти пластинки: ни в больницах, ни в поликлиниках, ни в хосписах. Нарушены все медицинские принципы. Представляете: умирающая от рака бабуля. Боли жуткие. Но чтобы получить лекарство, близкие должны ее привезти, дабы взглянул на нее врач, и выдал препарат. Бред! На одном из совещаний по борьбе с наркоманией я спросил: скажите, пожалуйста, есть ли вообще случаи наркомании на медицинских наркотиках? Нет таких случаев. Не существуют. Очевидно, что надо менять законодательство по использованию обезболивающих средств в медицине. Пока же, насколько мне известно, собираются ужесточить ситуацию: помещения, в которых хранятся наркотики, предлагается оборудовать бронированными стеклами. Появится некая фирма, которая за десятки миллионов будет ставить эти бронированные окна. Представляете, какие это деньги! А главное зачем? Кто-то заработает на очередной борьбе с наркоманией, а больные так и будут мучиться.
В Москве возможен достойный уход онкобольных?
Анатолий Махсон: Сейчас в каждом округе, за исключением одного, есть хосписы - их 8 на 240 коек. Задача хосписа подобрать схему лекарственного лечения и дать лекарство. Думаю, что если бы было нормальное обеспечение обезболивающими препаратами, то человек мог бы находиться дома, мог бы достойно дожить, достойно уйти. Чего мы пока не даем.
На Западе пациентов иногда даже на другой после операции день выписывают.
И правильно делают. Нам необходимо заниматься ранней выпиской. Это специальная система, к которой надо готовиться. Нужно, чтобы человек в первый день после операции прошел вокруг кровати. Для этого нужен массажист, инструктор физкультуры. Надо, чтобы у пациента в голове зафиксировалось: дома-то будет не хуже. Надо поменять структуру помощи. Чтобы врачей и сестер было не одинаковое количество, чтобы среднего медперсонала было значительно больше. Больше тех, кто поднимет, кто сделает массаж, кто посидит, проводит в туалет, искупает. На Западе пациента в душ ведут в первый после операции день. И тогда человек себя по-иному чувствует, организм по-другому настраивается. Мы не говорим про всех пациентов. Но 60-70 процентов из них могут уходить домой заметно раньше.
цифра
3 миллиарда рублей выделено на компьютеризацию здравоохранения
8 хосписов на 200 коек в Москве
19 тысяч ампул обезболивающих средств положено в Германии на 100 тысяч населения. В России - 107 штук ампул


Ирина Краснопольская